0%Контактные данные


АНКЕТА ЗАПИСИ НА ПЕРВИЧНЫЙ ВИЗИТ

Чтобы повысить эффективность вашего первого визита в клинику и подобрать вам специалиста, пожалуйста, ответьте на несколько вопросов.

Как бы вы оценили, насколько плохо вы себя чувствуете за последние семь дней? Оцените по шкале от 0 до 10, где 0 – «чувствую себя превосходно, меня ничего не беспокоит», а 10 – «чувствую себя ужасно»
0
10
0
Перетащите "ползунок" на ту отметку, которая наилучшим образом характеризует ваше состояние.
Пожалуйста расскажите, что вас беспокоит в первую очередь.
ПРАКСИС

Выберите столько вариантов, сколько будет достаточно для описания того, что вас беспокоит. Если чего-то не хватает, укажите свой вариант.

Какое утверждение лучше всего описывает ваше отношение к проблеме?
Сколько времени, по вашим представлениям, потребуется для решения проблемы
Как долго вас беспокоит плохое состояние?
Случалось ли вам обращаться за помощью ранее?
ПРАКСИС

Если у вас есть такой опыт, пожалуйста, расскажите что вы предпринимали для решения проблемы в прошлом. 

К специалисту какого профиля?
Как долго вы работали с психологом/психотерапевтом?
Был ли у вас опыт приема медикаментов?
Какую помощь и в каком объеме вы хотели бы получить? Выберите по одному варианту для каждого направления.
Выберите, пожалуйста, фразу, которая наиболее соответствует вашим ожиданиям от первой встречи.
Это последний вопрос!
ПРАКСИС

Если есть временные диапазоны, которые для вас предпочтительны, отметьте их.

Есть ли у вас какие-то ограничения/предпочтения по времени проведения встречи? Например, вы можете в какие-то дни только утром, в другие только вечером?
Укажите дни недели и временные промежутки, которые для вас удобны.

Отлично!
Вы ответили на все вопросы.

Рекомендация по результатам анкеты:

Эмоциональное состояние. Субъективная оценка тяжести эмоционального состояния
Жалобы. Обычные психологические жалобы по 0,5 балла, 8 штук, максимум 4 балла. Средние психологические жалобы по 4 балла – максимум 16 баллов. Психиатрические жалобы – по 20 за каждый вариант, максимум 80 То есть для психологических запросов этот параметр вряд ли будет превышать 20. Одна психиатрическая + психологические будут в диапазоне 20 - 39. Все психологические жалобы плюс одна психиатрическая – 40. 40 и больше – это 2 психиатрические жалобы, 30 - 3, 40 - 4.
Ожидания от терапии. Количество баллов 0 - реалистичные представления, что нужно разбираться. Если количество баллов 5 - не верит, что можно решить. 10 - верит, что можно за один сеанс.
Обращение к пси-специалистам ранее. Количество баллов 0 - не имеет значения. Количество баллов 5 – большой опыт хождения по психологам и другим пси-специалистам.
Диагностика/Медикаменты/Психология. - на что человек ориентируется, ожидает получить при обращении. 0 баллов – сто процентов к психологу Количество баллов 3 – по всем вариантам "Не знаю". 7-12 – нет про диагностику, по остальным – не знаю. 21 – 32 – осторожно выбирает медикаменты больше 32 – точно медикаменты, максимум 90 баллов
Первичный прием. Ожидания от первичного приема. 0 баллов – человек готов разбираться, не ждет быстрых результатов 3 балла – ожидания, что диагностика будет с медицинским уклоном, "диагноз-лечение" 5 баллов – хочу быстрого облегчения, главное получить рецепт 10 баллов – некритичность к состоянию, находится на приеме по принуждению

Нажмите на кнопку, чтобы отправить заявку

Мы получим заявку и свяжемся с вами, чтобы предложить время и дату визита. Вы также получите копию заявки на указанный вами адрес электронной почты. После нажатия на кнопку вы будете переадресованы на страницу сайта, где сможете познакомиться с сотрудниками клиники рекомендованной вам специальности.

Подождите, идет отправка данных...
Создано на основе конструктора веб-форм FormDesigner